手術ミスの4分の1は機器関連

手術ミスの4分の1は機器関連 1

技術で医療も様変わりしてますが、それなりに問題もあるようです。

手術室で発生するミスの4件に1件は機器そのものの不具合や使い方のエラーが原因であることがイギリス医師会雑誌(BMJ)発行「Quality&Safety」掲載中の最新調査で明らかになりました。

それによると手術中に起こるエラーは通常15件あり、うち技術的エラーは約24%に相当するのだとか。人体をいじる術中に24%はかなり高い気がしますよね。当然のことながら技術に依存する率の高い心臓手術などの方が普通の手術よりその割合は高くなります。

調査報告書にはこうあります。

手術のあらゆる専門分野で技術の利用が拡大していることで、手術の手順が前より複雑になり、機器不具合によるエラーも増えているのかもしれない。(via Live Science

気になる技術的エラーの内訳ですが、調査では以下3つのカテゴリに大別して統計をとりました。割合いを足して100%にならないのは、複合するケースもあるからなんでしょうね。

・必要な機器が揃ってない(37%)

・器具のコンフィギュレーション・設定ミス(44%)

・装置の故障(33%)

このように、ひとくちに技術的エラーといっても人為ミスが相当数だったりします。試しに、手術前の点検を導入して、説明用ツールを使用し、訓練プログラムを実施してみたところ、エラー発生率は半減したんだそうですよ? 

報告書ではこれらの結果をもとに「点検リストを使って手術前に確認するメリットは明らかだ」とし、今のWHO手術安全チェックリストに盛り込むよう推奨しています。

BMJ Quality and Safety via Live Science

satomi(JAMIE CONDLIFFE/米版